Résilience aux soins intensifs. L’exemple des HUG

Jean Pariès, Nicolas Lot, Dédale SAS, Paris - Didier Tassaux, service des soins intensifs, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse -RÉSUMÉ : Les services de soins intensifs gèrent des patients à risques très élevés, et se voient régulièrement confrontés à des épisodes de surcharge et à des états cliniques extrêmes sans que ceux-ci puissent être prévus. Mieux comprendre comment le service « fonctionne » durant ces épisodes et réussit malgré tout à remplir sa mission permettrait probablement de consolider et d’améliorer les stratégies mises en œuvre, et sans doute aussi de diminuer le prix payé en stress et en fatigue par les personnels. Nous avons mené une étude qualitative dans ce sens au service de soins intensifs de chirurgie et de médecine de l’hôpital universitaire de Genève (HUG), en nous servant du cadre théorique de l’ingénierie de la résilience. Nous avons utilisé une « grille de lecture de l’organisation » inspirée du concept de résilience pour «observer» le fonctionnement du service des soins intensifs, et pour essayer de comprendre comment et pourquoi il semblait réussir (ou échouer) à maîtriser les variations, perturbations et déstabilisations dont il est l’objet. Cet article développe le cadre conceptuel utilisé, décrit succinctement les étapes de la recherche, présente la grille de lecture utilisée pour expliciter les mécanismes par lesquels le service tente de répondre aux perturbations qu’il rencontre. Il rend également compte de quelques résultats, concernant notamment la gestion des crises de capacité (surcharge) et des crises de complexité (mise en défaut de la compréhension clinique). Il montre que les modes de réponse sont très différents dans les deux cas. Il montre aussi qu’il n’y a pas continuité entre les modes de fonctionnement associés respectivement aux situations nominales et ceux associés aux situations de crise. Il y a changement de logique de « pilotage » de la situation, modification des priorités, des objectifs et des critères d’arbitrage, reconfiguration des équipes, des rôles et des responsabilités, etc. Par ailleurs, ces deux modes de fonctionnement doivent être assumés et « permis » par le management. Mais les chocs et les contraintes subies par le système redescendent en partie sur les acteurs, y compris sous forme d’objectifs contradictoires, d’injonctions paradoxales, de « qualité empêchée ». Les acteurs tentent de réagir, de « faire sens » et d’agir, mais cela a un coût cognitif et émotionnel fort. L’étude suggère quelques pistes d’amélioration. INTERVENTION au 18e Congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l’IMDR – 16-18 octobre 2012 – Tours