Améliorer l’efficacité des analyses d’événements en radiothérapie

Partie I – Contexte méthodologique / 4 p. // Partie II – Exemple / 5 p. // Michel Sfez, Mireille Bulot // [Congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement « Lambda Mu 19 » – 21-23 octobre 2014 – Dijon]  // Il est difficile de faire fonctionner efficacement un comité de retour d’expérience (Crex), notamment en raison de l’accumulation d’actions correctives qui dépassent la capacité de mise en oeuvre des services. En radiothérapie, l’application des méthodes classiques d’analyse rétrospective est délicate. Lors d’une analyse des risques a priori dans un service de radiothérapie, les scénarios d’accident ont été utilisés avec succès pour analyser a posteriori des événements. Nous proposons une méthode pour l’utilisation a posteriori des scénarios construits a priori, qui permet de dépasser une visée « reporting » de l’utilisation des résultats et d’en faire un outil de maîtrise des risques. Elle peut être déployée dans d’autres services de soin. // Mots-clés : analyse de risques a priori ; événements indésirables ; scénarios d’accident ; radiothérapie.